Научно-практическая конференция «Академия практической флебологии», 16.09.2023г., Москва.

Евгений Аркадьевич Илюхин, кандидат медицинских наук, главный врач, руководитель направления Флебология клиники «Медальп», вице-президент АФР (Санкт-Петербург), представил ряд сообщений.

В первой лекции Евгений Аркадьевич раскрыл тему: «УЗИ: алгоритм выполнения и чтения УЗДС. Как отличить правильное заключение от неправильного. Что должно быть в протоколе УЗИ при варикозе, при ТГВ, при ПТБ». Всем нам известно, что ультразвуковое дуплексное сканирование является довольно операторзависимым методом. Доктор Илюхин поведал о ключевых моментах выполнения УЗДС для формирования максимально объективного заключения исследования, и как следствие – правильного тактического подхода.

Следующее сообщение доктор Илюхин посвятил теме: «Варикоз: планирование вмешательства при нестандартных случаях». Евгений Аркадьевич поведал об особенностях работы эндоваскулярного флеболога в наиболее типичных нетипичных локализациях целевых вен. Доктор Илюхин коснулся техники удаления следующих венозных бассейнов:

• Передней добавочной подкожной вены (ПДПВ, переднелатерального притока БПВ)
• Ствола большой подкожной вены при близком анатомическом расположении к бедренной артерии в области сафено-феморального соустья
• Прохождении ПДПВ через лимфатический узел
• Рефлюксе из тазовых вен
• Вены Джиакомини
• Перфорантных вен бедра и голени
• Перфоранта Тьери
• Латеральной малой подкожной вены
• Большой подкожной вены при экстремальных диаметрах.

С увеличением практического опыта мы встречаем всё больше и больше нестандартных случаев варикозного расширения вен. Многие специалисты идут к решению сложных вопросов методом проб и ошибок. Поэтому такие сообщения очень полезны, так как позволяют сравнить собственный подход с техникой одного из ведущих эндоваскулярных флебологов нашей страны. Следующее сообщение Евгений Аркадьевич посвятил теме: «Алгоритмы диагностики и выбор стратегии лечения венозной патологии». В лекции доктор Илюхин представил современный подход к диагностике и лечению тромбозов глубоких и поверхностных вен.

Сергей Владимирович Максимов, кандидат медицинских наук, хирург-флеболог, руководитель медицинского центра Vascul Clinic (г. Дмитров, Рязань, Ессентуки) представил сообщение: «Варикоз: алгоритмы планирования вмешательства. Выбор предпочтительных методов. Роль НТНТ. Новинки термокоагуляции».

Сергей Владимирович собственноручно применял большинство из известных методик лечения варикозной болезни, некоторые из них впервые в нашей стране. Нетермические нетумесцентные методы (НТНТ) были попыткой предложить ещё менее травматичную технологию в сравнении с термооблитерацией. Тем не менее выявились следующие ограничения к применению НТНТ:

• Экстрафасциальное расположение целевой вены
• Перенесённый в прошлом тромбоз или вмешательство на целевых венах.

Также нетермальные методики рассчитаны исключительно на изолированную обработку стволов подкожных вен. Вместе с этим НТНТ сопряжены с достаточно высоким процентом развития флебитов и флебитоподобных реакций. При длительном наблюдении появились вопросы к надёжности технологии. Но самой главной претензией к нетермическим технологиям будет отсутствие универсальности в подходе к различным клиническим случаям. Именно это качество выделяет в выгодном свете термооблитерацию. Таким образом термические тумесцентные методики (ЭВЛК, РЧО) сохранили свои лидерские позиции в современном лечении варикозной болезни, и пока не имеют прямых конкурентов.

Сергей Николаевич Якушкин, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург, главный специалист по направлению флебология клиники «Семейная» (Москва) представил сообщение: «Трофические расстройства: алгоритм диагностики и лечения».

Сергей Николаевич рассказал о нюансах диагностики и современном подходе к лечению хронических ран нижних конечностей. От первичного приёма до полного заживления трофической язвы, о наиболее важных аспектах этого пути поведал доктор Якушкин в своей лекции.

Сергей Викторович Сапелкин, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России представил сообщение: «Всё ли мы знаем о компрессионной терапии?».

Сергей Викторович рассказал о возможном применении 3D моделирования в подборе компрессионных изделий, а также о перспективах российских разработок и брендов компрессионного трикотажа в современных реалиях.

Евгений Игоревич Селивёрстов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова» (Москва) представил сообщение: «ВТЭО: где мы сейчас и куда движемся, что нового в обновлённых российских рекомендациях?» Евгений Игоревич поведал о современных принципах консервативного и оперативного лечения тромбоза глубоких вен. Внимание доктор Селивёрстов заострил на аспектах лечения тромбоза у беременных пациенток и пациентов с онкологическими заболеваниями.

Хачатур Михайлович Кургинян, хирург, флеболог, главный врач сети клиник «Варикоза нет», член исполнительного совета АФР (Москва), представил сообщение: «Место ПОАК в лечении ВТЭО в особенности, в продлённой профилактике рецидивов».

Хачатур Михайлович поведал возрастающей роли прямых оральных коагулянтов в лечении тромбозов глубоких вен. Ещё в одном сообщении: «Алгоритмы в эстетической флебологии», доктор Кургинян поведал о современных подходах к удалению неэстетичных ретикулярных вен и телеангиоэктазий.

Александр Феликсович Харазов, кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии МКНЦ имени А.С. Логинова (Москва) представил сообщение «Новости в лечении онко-ассоциированных тромбозов. Разбор клинического случая». Александр Феликсович поведал о новостях в лечении онко-ассоциированных тромбозов. Свой доклад доктор Харазов базировал на современных тенденциях, декларируемых ведущими мировыми медицинскими сообществами, а также собственным клиническим опытом.

Заур Хасанович Шугушев, доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог Центральной дирекции здравоохранения – филиала ОАО «РЖД», руководитель Центра сердечно-сосудистой патологии, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР Медицинского института РУДН (Москва) представил сообщение: «Периоперационное ведение пациентов с ВТЭО, получающих антикоагулянты». Заур Хасанович поведал о современных тенденциях в подходах к лечению тромбозов глубоких вен у стационарных пациентов в периоперационном периоде.

Ольга Вадимовна Дженина, кандидат медицинских наук, ведущий флеболог Первого флебологического центра (Москва) представила сообщение: «Особенности диагностики и лечения тромбоза у женщин».

Ольга Вадимовна обратилась к нюансам диагностики и лечения ВТЭО у женщин. Беременность, применение комбинированных оральных контрацептивов, гормонально заместительной терапии, всем этим сложным вопросам уделила внимание доктор Дженина в своей лекции.

Анастасия Андреевна Акулова, сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, заведующая отделением сосудистой хирургии ЧУЗ ЦКБ «РЖД-медицина» (Москва) представила сообщение: Варикозная болезнь таза: заблуждения и факты».

Анастасия Андреевна поведала о современных подходах к диагностике и лечению варикозной болезни таза.

Татьяна Юрьевна Черняго, кандидат медицинских наук, хирург-флеболог, лимфолог, ведущий специалист Первого флебологического центра (Москва), представила сообщение: «Лимфедема: алгоритм диагностики и лечения». В своей лекции Татьяна Юрьевна развеяла некоторые мифы, бытующие вокруг заболеваний лимфатической системы. Также доктор Черняго рассказала о современных подходах к диагностике и лечению лимфедемы сегодня.

Артём Юрьевич Семёнов, кандидат медицинских наук, сосудистый хирург, флеболог, руководитель Московского инновационного флебологического центра (Москва), представил сообщение: «Рецидив варикоза алгоритм диагностики и действий. Всегда ли нужна коррекция. Особенности диагностики при упорном рецидивировании. Особенности коррекции при разных причинах рецидива».

В настоящее время имеется определённая путаница в самом определении термина рецидив варикозной болезни. Из-за отсутствия единого мнения в отношении терминологии логично вытекает как различная трактовка повторных проявлений варикозной болезни, так и разная оценка распространенности рецидива после проведенного лечения. Появление варикозно расширенных вен в зоне проведённого вмешательства или в принципе появление варикозных вен на любой конечности в любом венозном бассейне? Специалистами под рецидивом варикозной болезни сегодня понимаются оба эти варианта.

Проблема рецидива варикозного расширения вен остаётся крайне актуальной

1. Появление новых варикозных вен (рецидив?) после хирургического лечения встречается очень часто (составляет 35-65%, журнал «Флебология» № 3, 2018г.)
2. Частота встречаемости растет со временем
3. Удовлетворенность результатом после лечения рецидива (обычно) ниже, чем при первичном лечении
4. Рецидив (обычно) сложнее лечить.

Факторы, способствующие возникновению рецидива

1. Рецидив в результате неадекватного или неполного лечения

• тактические ошибки – проблемы в оценке исходной патологии
• технические ошибки, связанные с трудностями выполнения планируемого лечения
• неполное лечение.

1. Рецидив в результате прогрессирования заболевания.

Таким образом причиной повторного развития варикоза вен нижних конечностей являются как естественное прогрессирование заболевания, неоваскуляризация, так и резидуальные вены как следствие тактической или технической ошибки, а также сочетание этих причин. Если на тактические и технические ошибки в лечении мы в состоянии повлиять, то остановить естественное прогрессирование заболевание сегодня практически невозможно.

Как же лечить рецидив варикозной болезни? Данные исследований и наблюдений авторитетных международных сообществ говорят о следующем:

1. При лечении рецидива варикоза термооблитерация, пенная склеротерапия и минифлебэктомия имеют преимущества перед открытой повторной хирургией
2. Пенная склеротерапия рекомендована при сильной извитости варикозных вен как монотерапия или в сочетании с термооблитерацией, минифлебэктомией или открытой хирургии в качестве гибридного метода.
3. Минифлебэктомию можно рассматривать у симптоматичных пациентов в качестве монотерапии или в сочетании с термооблитерацией или склеротерапией.
4. Закрытие несостоятельных перфорантов рекомендовано при тяжелой варикозной болезни при отсутствии тромбоза глубоких вен.
5. Компрессионная терапия не рекомендована в качестве метода выбора или единственного варианта лечения при предполагаемом профите от элиминации рефлюкса и снижении венозной гипертензии.

Таким образом предпочтение отдаётся миниинвазивным технологиям с приоритетом эндоваскулярной термооблитерации. Важную роль в лечении рецидива варикозной болезни также играют минифлебэктомия и склерооблитерация. Учитывая клинические и анатомические особенности венозных сосудов, возникающих в следствие рецидива варикозной болезни, его лечение остаётся непростой задачей даже для опытных специалистов.

Артём Юрьевич представил наиболее распространённые формы рецидива варикозного расширения вен в различных анатомических областях и представил алгоритмы лечения патологии.

Дмитрий Анатольевич Фёдоров, кандидат медицинских наук, флеболог клиники Ниармедик, представил сообщение: Тотальная ЭВЛК: востребованная методика или единичная практика?».

Стоит ли использовать тотальную лазерную коагуляцию в собственной практике?

Технические особенности и отличия Тотальной ЭВЛК:

• Ультразвуковой контроль анестезии и собственно процедуры тотальной лазерной коагуляции.
• Универсальность – тотальная лазерная коагуляция может быть применима на всех уровнях нижней конечности, даже на стопе.

Дмитрий Анатольевич рассказал о пути методики тотальной лазерной коагуляции, пройденной с момента появления в России до сего дня.

За эти годы тотальная лазерная коагуляция прошла следующие этапы:

• 2019-2020 гг. – это практически полное отрицание. Зачем?
• 2020 г. – «торг» может сделать, может нет. Или почему нет?
• 2021-2022 гг. – проба. Попробовать?
• 2023 и далее – есть ли в этом смысл??

Согласно интернет-опросу флебологов, проведённом недавно распространенность тотальной лазерной коагуляции достигла практически всех регионов России: от Калуги и Твери до Находки, от Архангельска до Сочи и Назрани. Общее число проведённых вмешательств за год составило более 4000 процедур! К сравнению, наиболее обсуждаемые технологии последних лет:

• Механохимические технологии венозной облитерации (флебогриф, сертификат 2021г). В 2022 году было продано около 650 комплектов.
• Клеевая облитерация, было проведено порядка нескольких сотен процедур за год.

Почему сегодня стоит выбрать тотальную лазерную коагуляцию:

• Тотал ЭВЛО позволяет снизить, а в последствии полностью отказаться от выполнения флебэктомии в различных формах.
• Отсутствие следов от проколов, которые остаются после флебэктомии.
• Полностью исключая механическое удаление вен, мы снижаем операционную травму.
• Тотальная лазерная коагуляция выполняется при помощи привычного оборудования и не требует дополнительных вложений.
• Универсальность – тотал ЭВЛО может быть реализована во всех анатомических отделах нижней конечности.

При помощи тотальной лазерной коагуляции мы можем избавлять наших пациентов от варикозных вен не только там, где нам это проще, привычно и в принципе реализуемо. А везде, где есть варикозные и застойные вены с нарушением кровотока.